ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN  KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG ICU

RSUPN Cipto Mangunkusumo

Nama Mahasiswa : Subhan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2002

TETANUS

PENGERTIAN

            Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

ETIOLOGI

            Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang, berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.

PATOFISIOLOGI

            Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain :

1.      Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau, cangkul dan lain-lain.

2.      Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas

3.      Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil

Cara kerja toksin

            Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.

FAKTOR PREDISPOSISI

·         Umur tua atau anak-anak

·         Luka yang dalam dan kotor

·         Belum terimunisasi

TANDA DAN GEJALA:

·         Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari

·         Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

·         Kesukaran membuka mulut (trismus)

·         Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

·         Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS

1.      Badan kaku dengan epistotonus

2.      Tungkai dalam ekstensi

3.      Lengan kaku dan tangan mengepal

4.      Biasanya kesadaran tetap baik

5.      Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :

·         Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.

·         Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit menelan.

PROGNOSA

            Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen),  Luka pada kulit kepala

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

            Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang.

Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.

PENATALAKSANAAN

1.      Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera diberikan :

2.      Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka  (tidak boleh diberikan melalui IV)

3.      Debridemant luka, biarkan luka terbuka

4.      Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang.

5.      Pemberian Penisilin G cair  10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif

6.      Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu

7.      Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

8.      Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral

DIAGNOSA PERAWATAN

DIAGNOSA 1.      Kebersihan jalan napas tidak efektif sehubungan dengan penumpukan sputum pada trakhea, dan spasme otot-otot pernapasan 2.      Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan jalan napas terganggu akibat spasme otot-oto pernapasan 3.      Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari sehubungan dengan kondisi lemah  dan sering kejang 4.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan sehubungan dengan kekakuan otot-otot pengunyah 5.      Gangguan Hubungan interpersonal sehubungan dengan kesulitan bicara 6.      Potensial terjadinya gangguan keseimbangan  cairan sehubungan dengan kesulitan menelan 7.      Gangguan integritas kulit 8.      Kurangnya pengetahuan pasien akan penyakitnya: roses pencetus, penanggulangan sehubungan dengan kurangnya informasi 9.      Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat sehubungan dengan seringnya kejang-kejang

INTERVENSI ·         Atur posisi tubuh pasien ·         Bantu mengeluarkan lendir  (suction bila perlu) ·         Pemberian cairan yang adekuat ·         Beri oksigen bila perlu ·         Monitor irama pernapasan dan respiratori rate ·         Observasi adanya tanda-tanda sianosis ·         Monitor suhu tubuh ·         Kaji tingkat kesadaran ·         Atur posisi : luruskan jalan nafas ·         Pemberian oksigen kalau perlu ·         Kolaborasi : monitor Astrup ·         Bantu semua kebutuhan pasien ·         Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman ·         Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring yang lama ·         Pasang selang NGT (bilaperlu) ·         Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi ·         Ciptakan hubungan yang harmonis ·         Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan sesuatu ·         Pemberian cairan yang adekuat (NGT/parenteral) ·         Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh ·         Monitor intek dan output ·         Bersihkan luka biarkan terbuka ·         Kolaborasi: antibiotika dan roboransia ·         Kaji tingkat pengetahuan pasien ·         Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan tingkat pengetahuan ·         Evaluasi hasil pendidikan yang telah diberikan ·         Beri pengertian tentang proses penyakit dan keadaan yang timbul ·         Beri suasana yang tenang atau sedikit rangsang ·         Kolaborasi: Diazepam dan valium

KEPUSTAKAAN:

1.      Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990

2.      Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993

3.      Maryln Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993

No	DIAGNOSA PERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	Potensial Injuri / trauma sehubungan dengan : ·         Kekakuan otot - otot rahang,mulut,wajah,ekstremitas. ·         kemungkinan terjatuh pada saat serangan. ·         Kelemahan umum. ·         Afasia, vertigo	Kecelakaan tidak terjadi : ·         pasien tidak terjatuh pada saat serangan. ·         Lidah tidak tergigit. ·         tidak terjadi aspirasi (sekret).	1.      Minitor tanda-tanda kekakuan tubuh, mulut, wajah serta luka dari perdarahan. 2.      Berikan pengaman, bantal, penghalang tempat tidur. 3.      Mempertahanlan posisi bed rest pada saat serangan. 4.      Lindungi lidah dengan tong spatel pada saat serangan. 5.      Minimalkan faktor pencetus : ketenangan, reseptor 6.      Siapkan alat emergensi /resusitasi dan berikan life support. Monitor ketat reaksi anafilaktik pada saat pemberian ATS	Tanda-tanda awal kekakuan untuk cepat dilakukan intervensi guna memcegah komplikasi. Mencegah proteksi pada saat serangan Menghindari resiko terjatuh Menghindari lidah tergigit. Lingkungan tenang mengurangi timbulnya serangan. Untuk emergensi bila terjadi syok. Pemberian ATS dapat menimbulkan reaksi anafilaktik.	Tanggal 1 Mei 2002 Observasi tanda-tanda kekakuan : trismus (+), Kaku kuduk (+), Extremitas (+) , kesadaran baik. Memasang pengaman samping tempat tidur. Mempertahankan posisi tidur , miring kiri/kanan. Menyiapkan tong spatel. Memberikan lingkungan bersih ,suasan tenang, lantai , alat tenun semua bersih. Memberikan obat dan mengobservasi kemungkinan terjadi anafilaktik syok. ATS : 20.000 IU PP : 2 x 1,5 juta IU Deazepam  5 mg  3 x 1	S: Pasien mengeluh sulit bicara,extremitas terasa kaku, leher terasa kaku, sulit buka mulut. O: serangan tidak terjadi, kekakuan otot di seluruh tubuh, kesadaran baik. A: TD : 130/90, Nadi : 84x/mt, Respirasi : 20 x/mt, suhu : 36 derajat C,Konsul fisiotherapi untuk latihan gerak. P: Implementasi si diteruskan.
2.	Potensial Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan : ·         Perubahan kemampuan penyerapan zat makanan. ·         kekakuan otot untuk mengunyah dan menelan. Hipermetabolik.	Menunjukkan terpeliharanya berat badan. Tidak terdapat tanda-tanda mal nutrisi sampai pada batas normal.	1.      Kaji kemampuan mengunyah, menelan dan mengeluarkan sekret. 2.      Auskultasi bising usus 3.      Timbang BB secara teratur. 4.      Elefasi kepala pada saat makan 5.      Beri makan dalam porsi kecil tapi sering. Kolaborasi : ·         Konsul pada ahli gizi. ·         Monitor hasil lab : albumin, glukosa, elektrolit. ·         Pasang alat bantu pemasukan makanan (tube). Spech fisioterapi bila terjadi gangguan menelan, rahang patah,kontraktur tangan dan paralisis.	Untuk menentukan bentuk makanan dan mencegah timbulnya aspirasi. Fungsi GIT dipengaruhi kerja otak,bunyi usus menandakan adanya respon terhadap makanan. Untuk evaluasi terapi nutrisi. Menghindari aspirasi dan regurgitasi. Toleransi penyerapan dan penyesuaian terhadap makanan. Kebutuhan nutrisi yang disesuaikan dengan usia dan postur tubuh. Identifikasi keberhasilan terapi nutrisi Jika gangguan menelan terjadi Membantu meningkatkan pergerakan/ mobilisasi	Menanyakan dan oservasi pasien tentang mengunyah, menelan, buka mulut dan makan yang disukai. Auskultasi bising usus. Pasien belum ditimbang, kondisi masih lemah, belum bisa turun dari tempat tidur. Mengangkat kepala pasien pada saat menyuapi makanan. Menyuapi pasien dengan diit bubur saring.	S: pasien menyatakan dapat makan sedikit- sedikit,dan menyukai semua jenis makanan. O: refleks menelan baik, buka mulut agak sukar, mengunyah baik,Bising usus ada,makanan (diit) dapat habis. A: Malnutrisi tidak terjadi. P: Implementasi dilanjutkan.
3	Pengetahuan kurang tentang proses penyakit dan prognosis yang ditandai dengan : S: Pasien menanyakan tentang penyakitnya, apakah dapat sembuh ? O: pasien tampak gelisah dan sering bertanya.	Pasien dapat mengerti tentang penyakitnya dan dapat menjelaskan kembali	1.      Diskusikan program perawatan yang dilaksanakan sekarang yang tdd: diit, dosis obat,prognosis,hasil yang diharapkan. 2.      Anjurkan pasien untuk mengikuti semua instruksi dengan mengingat, jika perlu ditulis. Jelaskan dan diskusikan tentang perawatan mandiri pasien dan keluarga.	Memberikan kejelasan dan sebagai follow up jika pasien pulang. Membantu bila terjadi masalah yang sama (dirumah). Meningkatkan peran pasien dalam perawatan diri sendiri.	Berdiskusi bersama pasien dan suami pasien tentang penyakit dan bagai mana pencegahannya mendiskusikan tentang bagaimana dirumah nanti, untuk mencegah tidak terulang lagi Mengajarkan tentang personal hygiene untuk pasien dan suami pasien.	S: Menyatakan mengerti dan tidak ingin terulang lagi. O: pasien dan suami pasien melaksanakan semua yang tekah diajarkan. A: Penjelasan sudah disampaikan. P: Implementasi dilanjutkan bila masih ada hal-hal yang belum mengerti.
					Tanggal 2 Mei 1996 Observasi tanda - tanda kekakuan : trismus (+), Kaku kuduk (+), Extremitas (+) , kesadaran baik. Memasang pengaman samping tempat tidur. Mempertahankan posisi tidur , miring kiri/kanan. Memberikan obat dan mengobservasi kemungkinan terjadi anafilaktik syok. ·         ATS : 20.000 IU ·         PP : 2 x 1,5 juta IU ·         Deazepam  5 mg  3 x 1	S:Pasien mengeluh ,extremitas masin terasa kaku, leher terasa kaku, buka mulut sudah bisa. O: serangan tidak terjadi, kekakuan otot di seluruh tubuh agak berkurang, kesadaran baik. A: TD : 130/90, Nadi : 84x/mt, Respirasi : 20 x/mt, suhu : 36 derajat latihan gerak tangan kaki, belajar duduk dan berdiri masih harus dibantu.. P: Implementasi si diteruskan.
					oservasi pasien tentang mengunyah, menelan, buka mulut Pasien ditimbang, berat badan 70 kg. Mengangkat kepala pasien pada saat menyuapi makanan. Menyuapi pasien dengan diiit bubur saring.	S: pasien menyatakan dapat makan sedikit- sedikit, O: refleks menelan baik, buka mulut agak sukar, mengu nyah baik, ,makanan (diit) dapat habis. A: Malnutrisi tidak terjadi. P: Implementasi dilanjutkan.
					Menanyakan tentang yang diterangkan kemarin bersama pasien dan suami pasien tentang penyakit dan bagai mana pencegahannya apakah masih ingat mengulang mendiskusikan kembali tentang bagaimana dirumah nanti, untuk mencegah tidak terulang lagi penyakit yang sama. Mengajarkan kembali tentang personal hygiene untuk pasien dan suami pasien dan menanyakan hal-hal yang belum mengerti.	S: Menyatakan masih ingat dan dapat mencerita kan kembali sebagian O: pasien dan suami pasien  mau melaksanakan semua yang tekah diajarkan. A: Penjelasan sudah disampaikan. P: Implementasi dilanjutkan.