ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN “CEDERA KEPALA”

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN

“CEDERA KEPALA”

di

RUANG IRNA. B. LT. I . KANAN

RSUPN. CIPTO MANGUNKUSUMO

TANGGAL 19-22 NOVEMBER 1996

Oleh :

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

1996

TRANFUSI

Perlengkapan

·         Blood filter set

·         Cairan NaCL 0,9 % (NS)

·         Sarung tangan

·         Infus set

·         “tape”

·         filter leocosit-depliting k/p

·         presure bag k/p

·         blood warnes k/p

·          

TAHAP

RASIONALISASI

1.      Pengkajian 2.      Kaji integritas kulit dan keadaan vena 3.      Tujukkan pada pihak yang bersangkutan/RS tentang pengelolaan darah 4.      Cek ukuran yamg digunakan pasien , biasanya nedle No 18 dan 19 angiokateter Kaji riwayat tranfusi klien 5.      Kaji indikasi pemberian tranfusi (contoh Ht  menurun) 6.      Monitor tanda-tanda vital klien, catat sebelum pemberian tranfusi 7.      Kaji/lihat jenis tranfusi yang dianjurkan oleh dokter

Peradangan atau tanda-tanda infeksi merupakan kontraindikasi pada pemberian tranfusi farah RS pihak yang bersangkutan mengelola prosedur dan kemanan pelaksanaan  pemberian darah Kateter yang lebih besar dapat dilewati oleh molekul darah dan komponen yang lebih besar melalui vena dan mencegah hemolisis Untuk mengobservasi reaksi tranfusi apabila terjadi reaksi pd pasien dapat diantiapasi dengan pemberian antihistamin/anti peretik untuk mencegah resiko lebih lanjut Dengan mengetahui alasan/indikasi pemberian tranfsi makan dapat dilakukan evalusai secara sepesifik Monitor tanda vital merupakan tanda terjadinya reaksi tranfusi Pemberian tranfusi dilakukan sesuasi mandat dokter. Cek kembali untuk mencegah komplikasi

Diagnosa keperawatan

1.      Penurunan kardiak output

2.      Difisit volume cairan

3.      Volume cairan yang berlebihan

Planning

1.      Keadaan cairan pasien seimbang

·         Aktifitas pasien toleran

·         Kardiak output meningkat

·         Klien tidak mengalami tranfusi

·         Tetesan harus dipertahankan sesuai program

2.      Keriteria hasil

·         Klien terbebas dari tanda dan gejala reaksi alergi tranfusi

·         Hb & Ht dalam keadaan normal

·         Tanda dan gejala peradangan/pleblitis tidak ada

·          

3.      Berikan formulir dan tanda persetujuan klien

4.      Pesan darah ke bang darah yang akan dianat beberapa waktu kemudian dalam waktu tidak lebih dari 30 menit

5.      Jelaskan tentang prosedur dan tujuan pemberian  pada pasien

6.      Anjurkan kepada pasien untuk memberi tahu perawat bila mengalami nafas pendek, menggigil, sakit kepala, nyeri  dan tanda-tanda bintik kemerahan pada kulit

7.      Bersama perawat yang lain kaji :

·         Nama dan indentitas klien  dan cocokkan pada pak darah, bank darah

·         Golongan darah dan Rh

·         Lakukan Cross  darah

·         Jenis resus dan golongan darah pendonor 

·         Nomor unit RS

·         Tanggal dan waktu pemberian darah

·         Jenis tranfusi cek kembali instruksi dokter

·         Jika terjadi pembekuan darah kembalikan ke bank darah

8.      Catat hasil pengontrolan

IMPLEMENTASI		RASIONALISASI
1.      Periksa tanda-tanda vital 30 menit sebelum pemberian tranfusi, lakukan peningkatan suhu ke dokter		Sebelum melakukan trenfusi kepada klien, amati temperatur, nadi, tekanan darah, pernafasan , cek reaksi dengan mencatat perubahan tanda vital
2.      Buang urine klien dan kosongkan urine bag		Jika terjadi reksi tranfusi ambil contoh urine yang dibutuhkan dari urine setelah dilakkan trenfusi darah
3.      Cuci tangan dan gunakan  hand schon yang disposibel		Mengurangi tertularnya virus HIV, Hepatitis, Bakteri darah
4.      Pemberian tranfusi darah ·         Untuk pemberian pada slang      (bercabang) ketiga klem plane dipasang pada  posisi off ·         Untuk pemberian pada satu slang klem dipasang pada posisi off		Mempersiapkan pemberian darah dalam slang pemindahan klem pada posisi off untuk mencegah tumpahnya darah dan mencegah kerusaan darah tersebut
	5.      Untuk slang yang bercabang ·         masukkan kedalam kantong 0,9 % normal salin ·         Untmakan slang dengan pemberian 0,9 % normal salin	Menggnakan slang yang  memungkinkan perawat dengan cepat memasukkan 0,9 % normal salin kedalam darah. Cairan Dextrose tidak pernah digunakan karena dapat menyebabkan pembekuan darah. Dalam pemberian Normal salin perawat menggunakan vena yang tetap atau paten. Pada pelaksanaan slang bercabang seharusnya dapat diantisipasi pada berbagai tranfusi dengan mengikuti petunjuk dan menlihat banyaknya unit yang dapat diberikan sebelum slang dirubah
*        Buka klem pada slang bercaang dengan menghubungkan kantong normal salin dan lepaskan klem yang tidak digunakan didalam slang sampai kantong berisi normal salin		Berikan cairan mengalir  dari kantong normal salin ke kantong yang kosong
*        Tutup klem pada slang yang tidak digunkan		Mencegah aliran infus yang cepat
*        Putar sisi dari tetmapat drip, biarkan sarngan  sebagai bagian penutup		Mencegah masuknya gelembung udara
*        Bua bagian yang rendah dari role klem dan isi slang dengan normal salin		Mengeluarkan semua udara dari slang
*        Tutup bagian yang lebihrendah dari role klem
6.      Untuk pelaksanaan satu slang *        Memngisi slang dengan darah		Mempersiapkan pelaksanaan penyaringan dan slang berisi darah
*        Putar klep infus sampai saringan  terisi dengan darah		Melakukan dengan cepat dengan menghubungkan mulai dari persiapan slang infus ke slang kateter intra vena
*        Bila menggunakan satu slang pemberian darah slang lain yang berisi cairan NaCL 0,9 % dihubungkan dengan slang darah tersebut dan gunakan plester sebagai pengaman sambungan *        Sambungkan slang tranfusi ke slang kateter untuk menjaga keseterilan dan buka bagian yang terrendah dari klem		Tranfusi darah tidak dapat menggunakan infus set biasa, untuk mengurangi kerusakan darah dengan melalui dua cara dengan jarum Slang untuk IV yang dapat menyebabkan trauma pada sel, masukkan darah melalui vena
7.      Perhatikan klem selama 15 - 30 menit pertama setelah dipasang transusi pastikan jumlah tetesan 2 - 5 ml/menit		Banyak reaksi yang bisa terjadi dalam 15-30 menit pertama pada klien dengan trenfusi, pemasukan sedikit pada permulaan menurunkan volume darah klien, akan memperkecil bahaya reaksi
8.      Monitor tanda vital setiap 5 menit  pada 15 menit pertama, selanjutnya setiap 15 menit setiap jam berikutnya dalam satu jam sampai semuah darah dimasukkan dan satu jam setelah trenfusi darah		Kewaspadaan terhadap perubahan tanda-tanda vital yang ditandai reaksi sedini mungkin
9.      Pasang infus sesusi instruksi dokter. Darah pack sel biasanya menyebar keseluruh tubuh setelah 1,5 -2 jam dan mengalir secara keseluruhan keseluruh tubuh setelah 2-3 jam		Kondisi klien akan teratur bila tetesan darah 10 tetes/menit
10.  Lakukan spul slang infus dengan NaCL		Sisa pemasukan darah lewat IV dan adanya NaCL dapat mencegah  hemolisis
11.  Pastikan semua tindakan berlangsung dengan baik. Lepas sarung tangan dan cuci tangan		Untuk mengurang transmisi mikroorganisme
EVALUASI
1.      Observasi reaksi : kedinginan, kemerahan, gatal, dispnoe, kram dan bengkak		Tanda-tanda dini reaksi infus
2.      Observasi klien dan kaji hasil laboratorium untuk dapat mencatat hasil pemberian komponen darah		Untuk mengkaji ada tidaknya perubahan fisiologis
3.      Monitor tempat pemasangan infus dan kaji keadaan fisiologis setiap pengukuran tanda vital		Mendeteksi adanya infeltrasi atau plebitis
4.      Hasil yang tidak diharapkan bisa terjadi seperti. ·         klien menunjukkan tanda kedinginan, panas, urtuikaria, dispnue, sakitkepala, nyeri dada		Terjadi bila darah donor tidak sesuai dengan resipien
·         Gejala anafilaktik shock: hipertensi takikardi, kemerahan, kesdran menurun kardiak ares		Walaupun jarang terjadi tapi biasanya karena kesalahan pada bank darah atau salah pemberian/tertukar
·         Tanda overload cairan : Dispnoe, takikardi, takipnoe, cracless		Banyaknya seldarah merah menarik cairan ke dalam vaskuler karena penambahan tekanan osmotik
·         Infiltarsi dan flebitis terjadi pada vena		Terjadi pada lokasi infus

Pencatatan dan Pelaporan

Mencatat tipe dan jumlah pemberian darah serta respon klien terhadap trenfusi darah biasanya pencatatan tranfusi dibuat terpisah

Folow up

1.      Reaksi tranfusi

·         Stop darah segera dan ikuti anjuran

·         Pelihara keadaan infus dengan NaCL

·         Kembalikan darah ke bank darah

2.      Anaphilatic Shock

·         Ketidak lancaran tranfusi

·         panggil petugas imergensi

·         bila perlu CPR

·         pelihara keadaan IV

3.      Overload cairan

·         Lambatkan atau stop cairan

·         Turunkan kepala klien

·         Berikan deuritik, morfin, O2 sesuai anjuran

4.      Infiltrasi atau infeksi pada lokasi infus

·         Pasang infus kembali pada tempat lain

·         Mengadakan penilain untuk menurunkan infiltrasi atau inflamasi

5.      Secara perlahan atau menggoyang bagian  bagian infus dapat mencegah timbulnya kepadatan cairan. Pemberian NaCL secara bersamaan dengan infus darah dapat mencairkan darah yang terlalu kental